первой консультации психотерапевтом оговаривается длительность и частота психотерапевтических сессий2. Специально могут прописываться штрафные санкции за
Известно, что для некоторых инфекционных и эндокринных заболеваний возникновение маниакального синдрома типично. Подобные клинические проявления описаны при туберкулезе, гриппе, нейросифилисе, ВИЧ, гипотиреозе, онкологии и названы вторичной манией17–27. Приводятся данные о том, что маниакальные эпизоды могут возникать при терапии инфекционных заболеваний антибиотиками28, а также при лечении кортикостероидами
В литературе отмечается, что для синдрома Аспергера скорее правилом, чем исключением, является высокий уровень коморбидности. По данных различных авторов, депрессивные расстройства при этом диагностируются у 28%, СДВГ — у 28%, тревожные расстройства — у 22%13, а различные обсессии — от 15% так называемых соматических до 60% контаминационных9, 18, 19. Представленный случай следует признать трудным как в плане дифференциальной диагностики, так и для эффективной терапии и коррекции
Кроме того, считается, что синдрому Аспергера могут быть присущи признаки аморфности мышления, выражающиеся в утрате смысловой целостности рассуждений, застревании на мелочах, повышенной обстоятельности, чрезмерной и непродуктивной рефлексии. У пациентов отсутствует или сведена к минимуму способность многостороннего осмысления фактов, существенно редуцирован внутренний диалог и способность на основании критического анализа выдвигать и осуществлять вероятностную оценку гипотез
Разработаны критерии дифференциации синдрома Аспергера (СА) и шизоидного расстройства личности (ШРЛ). Отмечается, что для пациентов с СА типично конкретное целеориентированное мышление, тогда как при ШРЛ — абстрактное отвлеченно-философское, а также меньшая креативность, но большая комбинаторность. У аутистов, в отличие от «шизоидов», сохраняются побуждения к контактам, но ограничена возможность их налаживания, сохранена потребность во взаимодействии, но отключена эмпатия, и многие из них способны к глубокой привязанности1, 16
В связи с этим возникает несколько вопросов, не нашедших до настоящего времени научного разрешения: 1) подходит ли для понимания расстройств гендерной идентичности бинарная диагностическая система — либо психопатология, либо гендерная идентичность? 2) может ли пациент с личностным расстройством иметь также расстройства гендерной идентичности и может ли в таком случае претендовать на гендерный переход? 3) может ли больной шизофренией, с биполярным аффективным расстройством, с умственной отсталостью или с зависимостью от ПАВ быть одновременно трансгендером и на основании каких критериев ему может быть отказано в хирургической «смене пола»? Является ли, к примеру, бред преследования противопоказанием, и если является, то как объяснить его потенциальную связь со стремлением совершить гендерный переход, если в нем не обнаруживается никакой гендерной тематики? С нашей точки зрения, единственным логичным аргументом против разрешения на гендерный переход могло бы стать обнаружение у пациента дисморфоманического синдрома бредового характера.
Одной из основных проблем современной психиатрии следует признать «опсихиатричивание реальности» — стремление профессионалов расширять круг диагнозов за счет признания болезненными различных форм девиантного поведения
Следует также иметь в виду, что понятие болезни (расстройства) в общей медицине подразумевает наличие страдания пациента, стремления вылечиться. Можно ли обнаружить у транссексуалов какие бы то ни было “болезненные страдания”, от которых они хотели бы избавиться? Таких симптомов и жалоб на состояние здоровья у них нет. Идентичная картина обнаруживается при личностных расстройствах (психопатиях) и некоторых иных расстройствах поведения.
С нашей точки зрения, исключение расстройств половой идентификации из психиатрического раздела МКБ-11 совершено не только в целях соблюдения этических и гуманистических норм, хотя это и немаловажно1, 2, 16. Это сделано в связи с отсутствием убедительных научных доказательств, что эти расстройства (как и парафилии) имеют психопатологическую основу. Ведь диагностика любого психического заболевания (расстройства) подразумевает обнаружение психопатологических симптомов и синдромов. Согласно МКБ расстройства половой идентификации и парафилии диагностируются только в случае исключения психических нарушений
Кстати, данная дифференциация представлена в Перечне психических заболеваний, при наличии которых лицо не может усыновить (удочерить) ребенка, принять его под опеку (попечительство) на основании Постановления Правительства РФ от 14.02.2013 № 117. В нем специально оговаривается, что действие Постановления распространяется не на всех пациентов с психическими расстройствами и расстройствами поведения, а только на подлежащих диспансерному наблюдению
