дрические и соматизированные расстройства (F45.0 и F45.2), клиницистами трактуемые как «функциональные» (вследствие такой гиподиагностики страдающие ими пациенты часто не получают помощи в должном объеме), а также соматоформное вегетативное расстройство (F45.3), ранее описывавшееся как «вегетативная дистония», часто встречающиеся в амбулаторной практике (Вейн А. М. и соавт., 1981)
Б) Сюда же примыкают депрессии, распространенность которых, по данным европейских исследований ВОЗ, составляет до 15% взрослого населения и имеет устойчивый тренд роста (Психическое здоровье… Доклад ВОЗ, 2001), особенно протекающие в соматизированной форме, под маской телесных недугов (Смулевич А. Б., 1997, 1999, 2000). Кроме того, депрессия, сопровождающаяся устойчивой симпатической гиперактивацией (проявлением которой служит триада симптомов В. П. Протопопова) и другими облигатными соматическими проявлениями хронического стресса (Хелл Д., 1999), создает тот патологический фон, на котором обычные соматические заболевания прогрессируют и приобретают более неблагоприятное течение.
В этом смысле депрессия для ПСР может выступать не только как коморбид с соответствующим синдромом взаимного отягощения (депрессивная апатия и аутоагрессия блокируют соматические саногенетические механизмы, а соматическое неблагополучие усугубляет депрессивные нарушения) но и как один из этиологических фторов. Депрессия и ПСР выступают как две части одного страдания — известный синдром смещения, когда наблюдается чередование депрессивных фаз и обострений соматического недуга. Уместно вспомнить, что согласно прогнозу ВОЗ, к 2020 г. именно депрессия становится наиболее распространенным заболеванием человечества.
В) Диссоциативные (конверсионные) расстройства, относимые к психическим заболеваниям (F44), но внешне проявляющиеся телесными симптомами. С психотерапевтической точки зрения, классические конверсионные расстройства — лишь верхушка айсберга, скрытой частью которого являются гораздо более широко распространенные микроконверсионные расстройства (Сандомирский М. Е., 2011), чаще оказывающиеся в поле зрения психологов-психотерапевтов, чем клиницистов.
Г) Широко распространенная, но до сих пор игнорируемая в клинической практике нозология — расстройство адаптации (F43.2), возникающее в период адаптации к значительному изменению социального статуса либо стрессовому жизненному событию. Психосоматический контрибутив проявляется в том, что нарушение социально-психологической адаптации играет роль фактора обострения имеющихся соматических заболеваний, либо само физическое расстройство может играть роль стрессора (Чуркин А. А., Мартюшов А. Н., 2000). Сюда же примыкают социально-стрессовые расстройства по Ю. А. Александровскому (1997, 2004).
Д) Конверсионные расстройства представляют собой телесные симптомы, символически отражающие внутрипсихический конфликт (вследствие регрессионной, аутосуггестивной природы их этиопатогенеза) на фоне инфантильных личностных особенностей пациента (первичные ПСР). Их значимость в клинической практике зачастую недооценивается, они могут смешиваться с истинными соматическими расстройствами (вторичные ПСР), особенно когда пациент настойчиво этого добивается:
а) будучи мотивированным вторичной выгодой болезни в ситуации искаженной социально-психологической адаптации;
б) вследствие того, что конверсионные симптомы играют защитную роль на уровне интрапсихической адаптации, отвлекая сознательное «Я» от глубинного конфликта (фрейдовская модель).
Особенно распространенными в клинической практике оказываются микроконверсионные расстройства, имитирующие проявления вторичных ПСР, не только в представлениях психологов, но и в глазах клиницистов (Сандомирский М. Е., 2011).
Е) По мнению А. Б. Смулевича (1997, 1999, 2000), психосоматические расстройства представляют собой не только соматическую патологию, развивающуюся под влиянием психогенных факторов, в особенности симптоматическую лабильность (психогенно спровоцированную манифестация или экзацербация соматического заболевания, соответствующую традиционному клинико-психологическму пониманию ПСР), или соматизацию психических нарушений (включая соматизированные депрессии, а также соматизированные психические реакции при невротических или конституциональных расстройствах — неврозах, невропатиях), но еще и психические расстройства, отражающие реакцию на соматическое заболевание (расширенное патопсихологическое понимание ПСР). В этом ряду фигурируют (Смулевич А,Б., 1997, 1999, 2000):
— патологические психогенные реакции на соматическое заболевание (реактивные состояния — нозогении, для которых соматическое заболевание выступает в качестве психотравмирующего события),
— соматопсихические акцентуации на уровне расстройств личности,
— психические расстройства, осложняющиеся соматической патологией (нервная анорексия, булимия, алкоголизм и др.),
— психические нарушения, осложняющие некоторые методы лечения (операции аортокоронарного шунтирования, гемодиализ и др.),
— психопатологические состояния, возникающие в связи с генеративным циклом у женщин (синдром «предменструального напряжения» и «предменструальное дисфорическое расстройство»; депрессии беременных и послеродовые депрессии, в числе которых синдром «грусти рожениц»; инволюционная истерия и др.),
— симптоматические, или экзогенные психозы — соматогении (делирий, аменция, галлюциноз), хотя применительно к этой нозологической группе правильнее говорить о соматопсихических расстройствах.
Иными словами, в такой психиатрической классификации мы находим психосоматические эквиваленты всех основных видов психической патологии — психосоматические реактивные состояния, неврозы, личностные расстройства, нарушения поведения и зависимости, а также психозы. В более нозологически узком варианте этот подход сформулирован И. И. Кутько, О. А. Панченко, А.
