С точки зрения Фрейда, главным отличием психоза от невроза и, в свою очередь, невроза от более здорового состояния, является отношение Эго к реальности. В норме Эго главным образом руководствуется тем, что Фрейд назвал «принципом реальности» – реальности внутренней и внешней, которую Эго узнает при помощи чувств, сознания и мышления. Фрейд писал:

Одним из признаков, отличающих невроз от психоза, [является] тот факт, что при неврозе Эго, будучи зависимым от реальности, подавляет определенное количество Ид (жизни инстинктов), тогда как при психозе то же самое Эго, находясь на службе у Ид, отказывается от части реальности.

(Freud, 1924b, р. 183)